Formula Challenge Fiorenzuola d'Arda
Fiorenzuola d'Arda
apertura iscrizioni 10 Agosto 2011 chiusura iscrizioni 08 Settembre 2011 tassa di iscrizione € 110

concorrente 1° conduttore 2° conduttore
cognome
nome
indirizzo
citta' / c.a.p.
nazione
cod.fiscale / p.iva
data di nascita gg/mm/aa     gg/mm/aa   gg/mm/aa
n. patente
n. licenza
n. cat.
n. cat.
n. cat.
n. telefono
email
scuderia  
n. licenza  

caratteristiche della vettura

marca - tipo
targa
 cilindrata

raggruppamento

anno
(4 cifre)
telaio
 fiche

Il sottoscritto concorrente dichiara di avere piena conoscenza del Regolamento Sportivo Nazionale e del Regolamento
Particolare di Gara e garantisce di accettarli senza condizione.

Per completare l'iscrizione alla manifestazione inviare via fax la ricevuta di pagamento della tassa di iscrizione al numero:

0376/720476

la direzione sportiva provvederà in tempi brevi all'invio nella vostra casella e-mail della risposta di convalida dell'operazione.

Per ulteriori informazioni contattare:

ASD Autoconsult
via Adami 25
46041 Asola (MN)
Tel : 348 / 7414615
Fax : 0376 / 720476